La Crisis de la Psicofarmacología

La crisis de la psicofarmacología es un tema que está de moda, como ejemplifican recientes artículos publicados en prestigiosas revistas nacionales e internacionales.

Creemos que es un tema importante a tratar, porque afecta de manera directa a la salud pública, a través de los tratamientos proporcionados a los afectados por trastornos mentales y a su completa recuperación. Pero sobre todo, bajo nuestro punto de vista, porque se trata de un monopolio que dificulta que otros tratamientos psicológicos empíricamente validados entren a formar parte de dichos sistemas de salud y que sus usuarios se beneficien de ello.

Como punto de partida a este argumento, hemos de señalar la creciente voz en contra de usar psicofármacos para tratar los trastornos psiquiátricos más comunes, como los de ansiedad, los depresivos y los psicóticos. Y esto es así porque se cuestiona su eficacia e incluso se afirma, en algunos casos, su peligrosidad.

Creemos que este factor, por si solo es más que suficiente para que se considere una reestructuración completa de todo el enfoque psicofarmacológico de los trastornos mentales. Sobre todo desde el punto de vista de la investigación y su método, ya que no ha sido muy prolífica, en los últimos tiempos, su creatividad en cuanto a nuevas fórmulas apoyadas por mecanismos de acción diferentes e innovadores, y sobre todo teniendo en cuenta que no están apoyados en su mayoría por evidencias científicas ni genéticas, sino solo por evidencias clínicas parciales y por ensayos de éxito y error.

Por otro lado, tenemos argumentos que señalan, como obstáculo al progreso de psicofarmacología, a la actual clasificación diagnostica de los trastornos mentales DSM y CIE, que con categorías demasiado simplistas y homogéneas, no pueden llegar la amplia variabilidad de etiología, de desarrollo y de gravedad que existe dentro de cada de estas categorías nosológicas.

Otro aspecto fundamental que debemos nombrar aquí, como apertura de este trabajo, es el interés económico de las compañías farmacéuticas en seguir desarrollando, promocionando y rentabilizando productos de dudosa eficacia e incluso de dudosa aprobación.

Por último, quisiéramos mencionar en este apartado, los ineficientes sistemas de salud pública que existen en la actualidad, en la mayoría de los países industrializados, en cuanto a los trastornos mentales se refiere. Estos sistemas, basados en un tratamiento psicofarmacológico indiscriminado, se convierten en cómplices encubiertos de las empresas farmacéuticas y dificultan que otros procedimientos, como las terapias psicológicas de reconocida eficacia y eficiencia por Asociación Americana de Psicología (APA), lleguen a instalarse en dichos sistemas de salud pública y que millones de afectados por estos trastornos se beneficien de ellas.

 

DATOS RELEVANTES  DEL TEMA.

Esta idea de crisis de la psicofarmacología se apoya en varios pilares bien fundamentados que se pueden condensar, en primer lugar, en el siguiente bloque de argumentos: (Figiber, 2012, citado por De Vicente y Berdullas, 2012)

– En los últimos 30 años de investigaciones costosas, no se ha descubierto o inventado ningún psicofármaco con una formula innovadora o un nuevo mecanismo de acción que aporte una visión de futuro. Todo lo que se ha desarrollado básicamente opera de la misma forma que los psicofármacos pioneros.

– Las clases principales de psicofármacos actuales (antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos) se descubrieron de forma fortuita en observaciones clínicas y en esos momentos se desconocían sus mecanismos de acción. Bajo este hecho cabe la duda de si se hubieran llegado a descubrir con las actuales métodos de investigación, o si se descubrirá algún otro en el futuro.

– No es posible encontrar correlaciones genéticas consistentes ni identificar marcadores biológicos en los trastornos mentales basados en la actual clasificación diagnóstica de los trastornos mentales DSM y CIE, es decir, dos pacientes diagnosticados de un mismo trastorno, no tienen en común ninguna semejanza genética y los marcadores biológicos que los definen pueden ser muy diversos.

– Como consecuencia de estos puntos descritos, la industria farmacéutica ha reducido de forma importante su inversión en investigaciones destinadas a la salud mental, lo que aumenta la sensación de crisis psicofarmacológica.

– Por otra parte, tenemos otras voces como las de J. Wakefield (profesor de psiquiatría en N.York) que considera peligroso considerar únicamente los factores biológicos y desatender otros que son decisivos, como el ambiental, el conductual y el social en la comprensión de las psicopatologías.

– El importante avance científico en las psicoterapias que han sido empíricamente validadas y reconocidas por la APA como eficaces, con sus más de 140 estudios y meta-análisis de calidad rigurosa. Esta resolución de eficacia y de rentabilidad, es defendida por la APA para que se reconozca como tal, por los sistemas públicos de salud. En concreto la resolución concluye que “los tratamientos psicológicos son significativamente eficaces y muy rentables y que, por lo tanto, deben ser reconocidos por los sistemas sanitarios públicos como una práctica consolidada y avalada por la evidencia” (De Vicente y Berdullas, 2012).

Por otro lado tenemos autores que han encontrado evidencias de que los psicofármacos no son tan beneficiosos como parece. En concreto Andrews, Anderson, Amstadter y Neale (2012), citados en Infocop Online (09/05/2012), han analizado el efecto que los antidepresivos ejercen en los procesos biológicos humanos, concluyendo que entre los riesgos se incluye la muerte prematura en pacientes de avanzada edad. Estos autores explican que con el mecanismo de acción de los antidepresivos, se consigue aumentar el nivel de serotonina en el cerebro para regular el estado de ánimo, sin embargo se consigue algo más que eso, ya que también involucran y afectan a procesos fundamentales, que no deberían ser alterados, como la digestión, la coagulación sanguínea, el crecimiento y desarrollo corporal, la reproducción, entre los más importantes. Estos autores señalan que puede haber efectos negativos en todos estos procesos regulados por la serotonina. Entre estos riesgos, podemos destacar problemas de: crecimiento y desarrollo en bebes, estimulación y proceso sexual, dificultades digestivas, coagulación sanguínea, accidente cerebrovascular en personas de edad avanzada, etc.

Otro estudio importante que hay que tener en cuenta para poder llegar a conclusiones coherentes sobre este tema es el de Turner, Knoepflmacher y Shapley (2012), citados en Infocop Online (23/03/2012), en el cual se pone de manifiesto el denominado sesgo de publicación, que consiste en publicar, en las revistas científicas, solamente los ensayos clínicos favorables, ocultando los resultados negativos. Estos autores han comparado ensayos clínicos registrados en la FDA (U.S. Food and Drug Administration) con los finalmente publicados, obteniendo que de los 24 ensayos realizados antes de la comercialización, al menos 4 no han sido aprobados para su publicación, obteniéndose unos  resultados negativos en la eficacia de estos antipsicóticos. En concreto, encontraron que 3 de ellos eran igualmente eficaces que un placebo y que el cuarto era menos eficaz y más caro. Encontraron además que en los 20 ensayos publicados, existe un sesgo de ensalzar las propiedades de los psicóticos analizados y de enmascarar los resultados negativos. Como ejemplo ponen a la iloperidona, que es menos eficaz que otros 3 antipsicóticos semejantes ya comercializados, y este fue un dato que se omitió en las publicaciones correspondientes.

Continuando con los medicamentos antipsicóticos, podemos analizar también lo comentado por González Pardo H,  en su artículo de Infocop Online (12/12/2006), con título auge y ¿caída? De la era de los antipsicóticos atípicos, donde describe como los ensayos CATIE del gobierno británico, y como el estudio CUtLASS 1 del gobierno estadounidense, han demostrado que los antipsicóticos de segunda generación o atípicos no son superiores en eficacia y efectividad a los de primera generación o clásicos. También comenta este autor, que otro estudio de la revista médica New England Journal of Medicine (355:15, octubre 2006) indica que los antipsicóticos atípicos son solo ligeramente superiores que un placebo en pacientes con Alzheimer y que son desaconsejados para estos pacientes por la gran incidencia de efectos secundarios nocivos que poseen. Otro resultado descrito en este artículo describe que a largo plazo, los antipsicóticos atípicos pueden llegar a ser hasta peligrosos, ya que pueden llegar a causar síntomas extrapiramidales, mayor riesgo de diabetes, de suicidio, de muerte súbita por trastornos cardiovasculares y del conocido síndrome metabólico.

Otro aspecto importante que debemos resaltar es que la sociedad en general está cada vez más concienciada de la excesiva prescripción de psicofármacos, sobre todo antidepresivos y ansiolíticos, y del el poco apoyo psicológico que reciben estos pacientes por parte de los organismos de salud pública. En nuestro país, recientemente, la OCU (Organización de Consumidores y Usuarios), publicó un estudio sobre la atención que reciben las personas afectadas por un trastorno de ansiedad o de depresión, cuyo título es más psicoterapia y menos pastillas, (citado por Infocop Online, 06/03/2012), y que ofrecen los siguientes datos:

– El tratamiento psicológico no es una alternativa implantada de forma general en el sistema público de salud, y es algo que no se ofrece a todos los pacientes.

– La atención primaria suele ofrecer un tratamiento psicofarmacológico que muchos pacientes deciden no cumplir por recelo a los psicofármacos y porque estos les hacen sentir “zombis”.

– Los pacientes que llegan a beneficiarse de la psicoterapia agradecen,  solicitan y recomiendan más este tratamiento que los psicofármacos.

A continuación quisiéramos mencionar otro artículo relevante al respecto de la posible crisis en la psicofarmacología. Se trata del artículo publicado por Marcia Angell titulado  The Epidemic of Mental Illness: Why?(2011), en el que resalta la aparente epidemia de enfermedad mental que sufre la sociedad norteamericana, con un aumento notable de la incidencia y prevalencia de los trastornos de ansiedad, de depresión, de control de impulsos y de drogodependencia, entre los más destacados. Comenta que todos estos síntomas de enfermedad mental se tratan básicamente con psicofármacos, dado que en la psiquiatría predomina la teoría de los desequilibrios químicos en el cerebro.

Como ejemplo prototípico de toda esta escena pone al Prozac, un medicamento que ha conocido un aumento desproporcionado en cuanto a consumo y comercialización, aunque también existen otros ejemplares para trastornos diferentes. Angell, se pregunta si esta desproporción se debe a un aumento real del trastorno mental y que puede estar pasando en la sociedad para que esto sea así, o si por el contrario, se trata de un agresivo marketing por parte de las compañías farmacéuticas, las cuales pueden estar influyendo en los sistemas de salud público, en cuanto a la forma de diagnosticar y tratar los trastornos mentales.

En concreto, Angell revisa tres obras de tres autores, que podemos resumir en las siguientes ideas:

– La teoría del desequilibrio químico es un mito y los neurotransmisores pueden aliviar los síntomas, pero posiblemente de una forma diferente a como se cree (Carlat, 2010, citado por Angell, 2011).

– Los pacientes psiquiátricos no tienen desequilibrio químico cerebral, aunque si cuando se les suministra un psicofármaco. Es decir, que los psicofármacos no solo son ineficaces, sino también perjudiciales, sobre todo debido a los mecanismos compensatorios del cerebro (feedback negativo) al abandonar el tratamiento (Whitaker, 2010, citado por Angell, 2011).

– Los placebos son solo ligeramente menos eficaces que los antidepresivos, y 3 veces más efectivos que la ausencia de tratamiento (Kirsch, 2009, citado por Angell, 2011).

– La FDA permite que las compañías farmacéuticas hagan todas las pruebas que deseen antes de comercializar un medicamento, necesitando tan solo 2 que sean positivas para sean aprobadas, aunque hayan obtenido otras muchas con resultado negativo, como de hecho así ocurre en numerosas ocasiones con los antidepresivos (Kirsch, 2009, citado por Angell, 2011).

Angell señala con los datos aportados por Kirsch (2009), y en consonancia con lo publicado por Turner et al. (2012), citado por Infocop Online (23/03/2012), que las compañías farmacéuticas, motivadas por el interés económico, se preocupan únicamente de promocionar los resultados positivos de las pruebas, encubriendo las que han resultado negativas.

 

CONCLUSIONES.

Considerando todos los datos expuestos, no estamos en condiciones de afirmar de manera categórica que la psicofarmacología está en crisis, ya que la industria farmacéutica sigue ingresando beneficios multimillonarios en este negocio. Lo que si podemos intuir de manera clara, y teniendo en cuenta el bloque de datos aportados por Figiber (citado por De Vicente y Berdullas, 2012), es un estancamiento a nivel de beneficio para la salud pública, que sufre las consecuencias de la falta de progreso que debería tener. Bajo nuestro punto de vista, la psicofarmacología necesita una profunda reestructuración, y deberá movilizarse y cambiar con los tiempos, para adaptarse a un nuevo modo de hacer las cosas, ya que sin duda juega y debe seguir jugando un papel importante en el campo de la salud mental pública.

Una cuestión de fondo importante y preocupante es el método de investigación de la psicofarmacología, actualmente basado en los mecanismos de acción ya conocidos, pero no comprobados, y en sus inicios en la observación fortuita de casos clínicos. Lo que se echa de menos en este sentido es un modelo biológico claro, que sea verificado empíricamente y que explique la fisiopatología de los trastornos mentales, ya que actualmente la psicofarmacología se basa en “hipótesis neuroquímicas simplistas y obsoletas” (González Pardo H, 2006).

Por otro lado, tal y como plantea Figiber (citado por De Vicente y Berdullas, 2012), una solución para salir del estancamiento de las clasificaciones diagnósticas actuales, que considera simples y demasiado homogéneas, es el estudio, por separado, de los marcadores biológicos de cada síntoma, como por ejemplo en la esquizofrenia, estudiando por una parte los marcadores de los delirios y por otro los de las alucinaciones. Todo ello en consonancia con el Research Domain Criteria (RDoC) del National Institute of Mental Health (Departamento de salud y servicios humanos de los EE.UU)

Con respecto al estudio de Andrews et. al (2012), estos autores concluyen que con en tratamiento con antidepresivos “se obtiene un mínimo beneficio frente a una importante lista de efectos negativos” (Andrews et al. 2012. Citados en Infocop Online, 09/05/2012). Esta conclusión es importante a tener en cuenta de cara a ese necesario replanteamiento de la disciplina sugerido más arriba, y de cara a incluir en esa hipotética restructuración, estudios longitudinales más rigurosos, con el fin de conocer a fondo estos efectos. A esta misma conclusión podemos llagar si miramos lo sugerido por  González Pardo H. (2006) con los antipsicóticos y el llamado síndrome metabólico.

Otra conclusión importante la podemos realizar con los datos ofrecidos por la OCU, y es que los usuarios, es decir, los enfermos, están solicitando cada vez más unos tratamientos efectivos, que les solucione verdaderamente su problema y que les de confianza y esperanza, y eso lo están encontrando cada vez más en la psicoterapia y menos en los psicofármacos. La sociedad pide tratamientos eficaces para los trastornos mentales, y la labor de los organismos públicos de salud y nuestra como profesionales de la salud mental es ofrecérselo.

En cuanto al estudio de Turner et. al (2012), citados en Infocop Online (23/03/2012), debemos relacionarlo estrechamente con lo comentado por Angell (2011) con los datos aportados por Kirsch (2009), y señalar que la FDA está realizando una actuación poco ética para la sociedad en general y concretamente para los propios enfermos, al permitir que las compañías farmacéuticas continúen practicando el llamado sesgo de publicación, y deberían tomar cartas en el asunto, obligando a dichas empresas a publicar tanto los resultados positivos como los negativos. Por otra parte, la FDA debería también replantearse el criterio de aprobación de los psicofármacos, ya que tampoco resulta, ni científico, ni ético, que con solo dos pruebas positivas aprueben un psicofármaco, aunque haya acumulado en su haber, otras muchas negativas. Dicho criterio parece jugar más a favor del interés económico de las compañías que de los propios enfermos mentales. Como conclusión de esto, deberíamos comentar que la FDA es un órgano que también necesita una reestructuración profunda de su praxis y sobre todo de su filosofía.

Con respecto al trabajo de Angell (2011) y los autores citados (Carlat, 2010, Whitacker, 2010, y Kirsch 2009), también en consonancia con Andrews et al. (2012) y con González Pardo H. (2006),  podemos concluir que, apoyan una creciente desconfianza en cuanto a la eficacia de los psicofármacos en general, y además afirman, en algunos casos y circunstancias, su peligrosidad, y denuncian la alianza de la psiquiatría más alineada con la teoría del desequilibrio químico cerebral, que es la que impera en los sistemas públicos de salud, con la industria farmacológica.

Por último, el tema más importante, que debemos enlazar aquí con el estancamiento de la psicofarmacología, es su relación con el sistema público de salud y su necesidad de ser eficaz de cara a sus usuarios, y al hecho de que, en la actualidad, se deberían contemplar además del factor biológico, el social, el ambiental y el conductual en la comprensión y solución a los trastornos mentales. A todo este entramado se le suma el hecho de que la APA dictó su resolución sobre el reconocimiento de la eficacia de la psicoterapia. Bajo nuestro punto de vista, la solución a la posible crisis farmacológica, pero sobre todo a la del sistema público de salud, sería una conjunción eficaz de los puntos anteriores citados, es decir:

– Creación de nuevos métodos de investigación, basados en modelos biológicos contrastados empíricamente.

– Más inversión en dichos métodos, por parte de la industria farmacéutica.

– Una reestructuración de la FDA, y demás organismos nacionales de aprobación de medicamentos, para dirigir el rumbo de las compañías farmacéuticas hacia estos objetivos, comenzando por no dejar pasar la prueba de comercialización a los psicofármacos no efectivos o peligrosos.

– Más reconocimiento por parte de los sistemas públicos de salud a las terapias empíricamente validadas por la APA y más entrenamiento de psicoterapeutas en estas técnicas.

– Una efectiva coordinación por parte de los servicios públicos de salud, para coordinar los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos, según las necesidades individuales de los pacientes y siempre con su salud mental como objetivo.

 

 COMENTARIO  PERSONAL.

Creo verdaderamente que la psicofarmacología necesita una verdadera y urgente reestructuración, ya que pasarán años desde que se inicie esta, hasta que podamos ver sus frutos. Pero esta reestructuración es aún más urgente y necesaria en los sistemas públicos de salud, en concreto la española, cuya atención está básicamente basada en la administración exclusiva y casi abusiva de psicofármacos.

Considero esencial la entrada en el sistema público de salud de las psicoterapias empíricamente validadas, al igual que lo creen la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), la Federación Mundial de la Salud Mental (WFMH) o la Asociación Americana de Psicología (APA) (Infocop online (29/02/2012).

Por mi parte considero que dichos sistemas de salud, se parapetan en lo ya conocido y establecido bajo el escudo de la psiquiatría basada en la teoría de los desequilibrios químicos del cerebro y estas a su vez, aliadas con las compañías farmacéuticas, para mantener un sistema de salud mental que no funciona.

Siendo sinceros, no entiendo como este sistema se sigue manteniendo de esta manera, con el principal propósito, aunque incorrecto, de ahorrar dinero público, cuando se ha reconocido, por parte de estas agencias de salud, que la terapia cognitivo-conductual está científicamente validada y empíricamente reconocida como funcional y efectiva, y que además es más económica que los psicofármacos para el tratamientos de muchos trastornos, entre ellos los de ansiedad y depresión (Infocop Online, 29/02/2012).

Soy perfectamente consciente de que cualquier cambio es costoso, tanto económicamente como emocional y motivacionalmente. Sé que el inmovilismo es una tendencia habitual. También sé que el monopolio de salud pública entre la psiquiatría biologicista y las compañías farmacéuticas es muy difícil de romper, pero creo que como sociedad hemos de evolucionar hacia algo mejor, una atención a la salud mental de calidad, y la manera de romper con esta situación es hacer que la masa crítica (número) de los que creemos que el modelo de salud mental tiene que cambiar, aumente. Quiero decir con esto, que la concienciación de la sociedad en este sentido es fundamental, y los usuarios de estos servicios deben saber que existe algo mejor de lo que actualmente se les ofrece, y reclamarlo. Para lograr este objetivo, la información y el conocimiento público de sus problemas y de sus soluciones es fundamental.

Para terminar diré que soy consciente de que este proceso de cambio es lento, pues cambiar la forma de pensar, de sentir y de actuar de una sociedad, es lenta y costosa, pero hemos de empezar ya, para poder llegar a ver una sociedad más sana y equilibrada.

 

BIBLIOGRAFIA.

– Andrews, P.W.,  Anderson, J., Amstadter,A., Neale, M.C. (2012). Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good. Frontiers in Psychology, 3 DOI: 10.3389/fpsyg.2012.00117.

– Angell, M. (2011). The Epidemic of Mental Illness: Why?. The New York review of books, 58, .

– Carlat, D. (2010). Unhinged: The Trouble With Psychiatry – A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis. New York: Simon & Shuster.

– De Vicente, A y Berdullas, S. (2012). La crisis de la psicofarmacología. Infocop, 59, 38-39.

– Figiber, H.C. (2012). Psychiatry, the pharmaceutical industry and the road to better therapeutics. Schizophrenia Bulletin, 38, 4, 649-650.

– González Pardo H. (12/12/2006). Auge y ¿caída? De la era de  los antipsicóticos atípicos. (2006) (Versión electrónica).

(acceso el día 29 de diciembre de 2012).

– Infocop Online (29/02/2012). La tendencia a recetar fármacos para los problemas de ansiedad y depresión cuestiona gravemente la calidad asistencial que se presta en nuestro sistema sanitario (Versión electrónica). (acceso el día 02 de enero de 2013).

– Infocop Online (06/03/2012). La OCU solicita más terapia psicológica y menos medicación para los trastornos de ansiedad y depresión (Versión electrónica). (acceso el día 30 de diciembre de 2012).

– Infocop Online (09/05/2012). ¿Por qué los antidepresivos causan más daños que beneficios? (Versión electrónica).

(acceso el día 28 de diciembre de 2012).

– Infocop Online (23/03/2012). Se cuestiona la eficacia de los fármacos antipsicóticos. (Versión electrónica).

(Acceso el día 29 de diciembre de 2012).

– Kirsch, I. (2009). The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. . Bodley Head

– Turner, E.H., Knoepflmacher, D., Shapley, L. (2012). Publication Bias in Antipsychotic Trials: An Analysis of Efficacy Comparing the Published Literature to the US Food and Drug Administration Database.  PLoS Medicine 9(3): e1001189. doi:10.1371/journal.pmed.1001189.

– Whitaker , R. (2010). Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the astonishing Rise of Mental Illness in America. . Crown.

 

FERNANDO CARAZO SÁNCHEZ.

 

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